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对于EGFR突变的非小细胞肺癌脑转移,放疗何时参与?

发布日期:2017/02/10 13:02:10浏览量:28次来源:杭州市肺癌诊治中心 岳金波 早安MDACC


在临床实践中,对于EGFR突变的非小细胞肺癌脑转移,您会马上给予脑转移灶的放疗还是先给予靶向药物进而推迟放疗?如果靶向治疗有效,头部无症状,您还会予脑转移灶放疗吗?

2016年国内某会议上,肿瘤内科医生提供几个EGFR突变的非小细胞肺癌脑转移病例,整个治疗过程均未给予脑转移放疗。参与点评的RTOG(NRG)副主席,Corey J. Langer教授总是在问,脑转移灶为何不给予放疗?

这似乎是普遍问题,尤其国内。

 

一、2017JCO一篇多中心回顾性分析的文献至少目前回答了上述问题:

 

 

1. 放疗需要做,而且脑转移一线放疗比挽救性放疗更获益;放疗方式,立体定向放疗(SRS)好于全脑放疗。

2. 该研究值得关注的是,在靶向治疗药物应用之前,NSCLC脑转移患者,OS一般不超过1年,而该研究中靶向治疗药物联合放疗平均能达2-4年。

 

文献要点:

  1. EGFR突变的非小细胞肺癌,脑转移发生几率高;随着靶向治疗延长患者生存时间,脑转移发生几率也逐渐升高;

  2. 回顾性分析,6个中心,351例先前未接受靶向治疗的   EGFR突变NSCLC患者;162例来自美国纪念医院(Memorial Sloan Kettering Cancer Center);

  3. 研究结果:三种治疗方式中位OS,一线SRS+EGFR-TKI46个月>一线全脑放疗+EGFR-TKI30个月>一线EGFR-TKI+挽救性全脑放疗或立体定向放疗,25个月;

  4. 研究结论:推迟脑转移放疗会降低OS,一线SRS+EGFR-TKI可以带来最长的OS获益。

 

二、2017JCO同期,四川大学华西医院卢铀教授给予上述研究写了editorial

 

 

Editorial要点

  1. 上述研究是目前最大的研究;

  2. NSCLC脑转移,治疗策略需要平衡生存和毒性;EGFR-TKI药物,尤其是新的药物如AZD375912  osimertinib较一代药物更有效通过血脑屏障,需要明确脑转移的最佳治疗模式;

  3. 一线EGFR-TKI药物治疗后,如果达到很好的颅内缓解率或CR、病灶缩小,数量减少,症状改善后此时是否需要SRS,还是可以推迟放疗?这仍是一个有待时间来证明的问题。

 

三、2016年吴一龙教授在世界肺癌大会报道了BRAIN研究(NCT01724801),提出应用TKI取代全脑放疗作为EGFR突变患者一线选择

 

 

主要观点:

  1.     对比全脑放疗+化疗,埃克替尼提高无疾病进展期和颅内无疾病进展生存期,获得更优的颅内客观缓解率和疾病控制率;

  2.     对于EGFR突变的NSCLC脑转移患者,一线应用埃克替尼是推荐的首选治疗方案。

 

值得注意的问题(Caveat:

  1. 该研究只入组4个或以上的脑转移患者入组无症状或应用甘露醇和激素能控制住症状的患者;

  2. 更重要的是对照组接受的是全身化疗,而非TKI;

  3. 实际上,放疗做为局部治疗手段,与TKI作为全身治疗手段,目前不是取代关系,正如波兰CEK JASSEM教授点评该研究:对于EGFR-TKI耐药后有症状的脑转移患者,WBI仍发挥着重要作用(So, is there still a role for WBRT in brainmetastasis from EGFR-mutated NSCLC? Yes, at least as a salvage in case of symptomaticprimary-or secondary resistance to EGFR TKIs

 

四、随着放疗精确性的发展,SRS已有取代全脑放疗治疗多发脑转移的趋势

 

2006年参加天津肿瘤医院举办cyberknife开机会议,某无名气的部队医院应用r刀,给予十几个颅脑转移病灶放疗,而不用全脑放疗。很多参与会议医生都不屑的笑了,然而十年之后SRS治疗多发脑转移已成为临床选择之一和临床试验热点。

  1. 2016NCCN指南推荐对于3个以上转移灶,如果患者一般情况可,转移灶总体积不大时,可给予SRS。

     

  2. M.D.Anderson 癌症中心Jing Li 教授正在进行多发脑转移(>3个),全脑放疗和SRS的对比。

 

五、Summary:

  1. 对于EGFR突变的非小细胞肺癌脑转移放疗需要做,而且脑转移一线放疗比挽救性放疗更获益;放疗方式,立体定向放疗好于全脑放疗;

  2. 那么对于颅内转移,非常小的转移肿瘤,如只有2-3mm的,能否推迟放疗?或给予密切观察或是肿瘤长到某种程度再给予放疗?对于一线EGFR-TKI药物治疗后,如果达到很好的颅内缓解率或CR、病灶缩小,数量减少,症状改善后此时是否需要SRS? 能否推迟放疗?目前无解无解无解,急需前瞻性临床试验。